본인부담상한제: 소득분위별 상한액 표와 환급금 신청 방법

본인부담상한제는 한 해 동안 낸 건강보험 본인부담금 합계가 내 소득 수준에 맞춰 정한 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도예요. 2026년 기준 상한액은 연평균 건강보험료 분위에 따라 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지예요. 여러 병원과 약국에서 낸 돈은 다음 해 8월 말쯤 합산해 공단이 안내문을 보내고, 안내문을 받은 뒤 인터넷·전화·방문 등으로 신청하면 돌려받아요. 큰 병으로 병원비가 많이 나온 해라면 꼭 확인해 보세요.

2026년 본인부담상한액 표 (2026년 기준)

2026년 1월 1일부터 12월 31일까지 진료받은 날을 기준으로 적용해요. 예를 들어 4~5분위인 분이 2026년에 건강보험 본인부담금을 모두 300만 원 냈다면, 상한액 173만 원(2026년 기준)을 넘는 127만 원을 돌려받을 수 있어요.

언제 바뀌나요? 상한액은 매년 1월쯤 전년도 전국 소비자물가 변동률을 고려해 정해요. 내 분위와 최종 상한액은 매년 8월쯤 확정돼요. 새 금액이 나오면 같은 주소에서 고쳐 둘게요.

포함되는 돈, 빠지는 돈

포함돼요: 건강보험이 적용되는 진료에서 내가 낸 본인일부부담금이에요. 병원, 의원, 약국에서 낸 금액을 합쳐요.

빠져요

• 비급여 진료비
• 선별급여, 전액본인부담
• 임플란트
• 2~3인실 상급병실 입원료
• 추나요법
• 상급종합병원 경증질환 외래 본인부담금 등
• 경증·비응급 환자가 응급실을 이용해 본인부담 90%가 적용된 진료, 한 해 외래 365회를 넘겨 본인부담 90%가 적용된 진료
• 국가나 지자체에서 의료비 지원을 받은 금액

그래서 진료비 영수증에 찍힌 본인부담금과 공단이 계산한 금액이 다를 수 있어요. 빠지는 비용 부담이 크다면 재난적의료비 지원을 함께 확인해 보세요.

돌려받는 두 가지 방식

1. 병원에서 바로 빼 주는 방식 (사전급여) 같은 병원에서 한 해 낸 본인부담금이 **최고상한액 843만 원(2026년 기준)**을 넘으면, 환자는 그 금액까지만 내고 넘는 부분은 병원이 공단에 청구해요. 2020년부터 요양병원은 이 방식에서 빠졌어요.

2. 나중에 돌려받는 방식 (사후환급) 여러 병원과 약국에서 낸 본인부담금을 다음 해 8월 말쯤 모두 합쳐요. 내 상한액을 넘으면 넘은 금액을 공단이 돌려줘요.

환급금 신청 방법: 어디서 · 무엇을 가지고 · 어떻게

1단계, 안내문 받기: 공단이 지급 대상자에게 지급신청서가 든 안내문을 보내요. 신청은 안내문을 받은 뒤에 할 수 있어요.

2단계, 신청하기 (편한 방법 하나)

• 인터넷: 국민건강보험공단 누리집, 정부24, The건강보험 앱(건강보험25시 앱)
• 전화: 고객센터 1577-1000 또는 가까운 지사 (진료받은 분 본인 명의 계좌로 받을 때)
• 방문, 팩스, 우편: '본인부담상한액 초과금 지급신청서'를 가까운 공단 지사에 내요

무엇이 필요하나요

• 진료받은 분의 인적사항
• 돌려받을 계좌
• 대리인이 신청하면 추가 서류가 필요해요. 미리 공단에 확인하세요.

3단계, 돌려받기: 신청한 계좌로 초과 금액이 들어와요. 이때 지급동의계좌를 신청해 두면 다음에 초과금이 생겼을 때 따로 신청하지 않아도 그 계좌로 자동으로 들어와요.

가족이 대신 받을 때 필요한 서류 (진료받은 분이 살아 계실 때)

여기서 가족은 배우자, 부모, 자녀, 손자녀, 조부모예요. 며느리나 사위는 제3자로 보아 방문이나 우편으로 위임장 원본을 내야 해요. 가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 안에 뗀 것이어야 해요.

주의: 상한액 기준이 바뀌거나, 진료비를 잘못 청구한 것이 확인되는 등의 경우에는 이미 받은 금액을 공단이 다시 거둬 갈 수 있어요.

내 분위는 이렇게 정해져요

분위는 한 해 동안 낸 건강보험료의 평균으로 정해요. 소득이 낮은 쪽이 1분위, 높은 쪽이 10분위예요. 직장가입자와 지역가입자는 기준 보험료가 따로 정해져 있어요. 그해 상한액의 기준이 되는 보험료와 상한액은 다음 해 8월쯤 확정되고, 그에 따라 돌려받을 금액이 정해져요. 그래서 2026년에 낸 병원비는 2027년 8월쯤 합산 결과가 나와요.

상한제와 재난적의료비 지원 비교

이런 분은 꼭 확인하세요

• 한 해에 입원이나 수술로 병원비가 많이 나온 분
• 여러 병원과 약국을 꾸준히 다니며 치료하는 분
• 요양병원에 오래 입원한 분 (120일을 넘으면 더 높은 상한액이 적용돼요)

집에서 돌봄이 필요한 부모님이라면 장기요양등급도 함께 살펴보세요.

사례로 보기 (2026년 기준)

위 금액은 이해를 돕기 위한 예시예요. 실제로는 비급여 등 빠지는 항목을 뺀 본인부담금으로 계산하고, 내 분위는 다음 해 8월쯤 확정돼요.

요양병원에 오래 입원했다면

요양병원에 한 해 120일을 넘게 입원하면 일반 상한액보다 높은 상한액이 적용돼요. 2026년 기준 1분위는 143만 원, 10분위는 1,096만 원이에요. 또 요양병원은 2020년부터 병원에서 바로 빼 주는 사전급여에서 빠져서, 다음 해 사후환급으로 돌려받아요. 다른 병원에서 사전급여(843만 원 기준)를 받은 분이 그해 요양병원에 120일을 넘게 입원하면 상한액이 1,096만 원으로 바뀌어, 그 차액을 공단이 다시 거둬 갈 수 있어요.

문의할 곳

• 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 (평일 오전 9시~오후 6시)
• 가까운 국민건강보험공단 지사